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吉安市人力资源和社会保障局 吉安市财政局关于印发吉安市基本医疗保险异地就医管理办法的通知
吉人社字〔2016〕200号
发布时间: 2016-12-29 来源: 市人社局 作者: 医保科 阅读:

井冈山经开区,各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局,庐陵新区经济社会发展局、财政局:

  为进一步规范异地就医管理,切实加强和改进我市参保人员异地就医费用结算服务,市人力资源和社会保障局、市财政局制定了《吉安市基本医疗保险异地就医管理办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

                   吉安市人力资源和社会保障局     吉安市财政局
                           2016年12月29日

    

吉安市基本医疗保险异地就医管理办法

  

  第一章 总则

  第一条 为保障参保人员基本医疗,规范异地就医管理,切实加强和改进我市参保人员异地就医费用结算服务,根据《江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法》(赣人社发〔2010〕22号)、《吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法》(吉府办发〔2016〕24号)要求,制定本管理办法。

  第二条 本办法所称的异地就医是指我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在本市行政区域以外的定点医疗机构就医或定点零售药店购药的行为。

  第三条 异地就医的人员范围:

  (一)按照规定办理了异地安置手续的城乡参保居民或异地安置退休人员,以及市、县两级人民政府驻外法人单位参保人员(以下称异地安置人员);

  (二)城镇职工参保人员出差、学习、进修和考察等因工作原因在外参保人员(以下称因工在外人员);

  (三)在外突发疾病异地就医的参保人员;

  (四)因病经批准转外就医的参保人员(以下称转诊转院人员)。

  第四条 符合下列情况可申请办理转诊转院手续:

  (一)因当地二级及以上定点医疗机构的条件和医疗水平所限,经专家多次检查和会诊,无法确诊的疑难病症;

  (二)诊断已经明确,但当地定点医疗机构尚未开展该项目治疗或难以有效完成的重大手术治疗项目。

  第二章  异地就医的申报登记

  第五条 符合本办法第三条第一项的参保人员,自愿向参保地医保经办机构提出异地就医申请,填写《吉安市基本医疗保险异地就医申请表》,并在居住地选择1-3家不同等级的异地就医定点医疗机构就医,经所在单位或居委会(村委会)同意并报参保地医保经办机构办理事前核准登记手续,参保地经办机构在医保信息系统中登记备案。办理时,个人或单位应提供下列材料:

  (一)异地安置证明或居住地户口证明;

  (二)提供单位出具的因工驻外人员工作性质、场所等情况证明;

  (三)其他有关证明材料。

  第六条  符合本办法第三条第二项、第三项的参保人员在外因病异地医疗行为实行事后核准登记的管理方式,参保人员应当在入院后五个工作日内向参保地医疗保险经办机构及定点医疗机构申报。

  第七条  申请转诊转院参保人员,应到当地定点医疗机构医保管理科室领取《吉安市转外就医申请表》,由其经治医师提出转异地诊治意见,科主任及医院医保部门签署意见,经分管院长签字后报当地医保经办机构办理审批手续。因病情紧急,来不及办理手续的,其家属应在转诊转院后五个工作日补办手续。

  办理转诊转院原则上应转异地公立综合性定点三级医疗机构或专科性定点医疗机构。

  第三章 异地就医结算和待遇

  第八条  异地就医人员应在发生医疗费用的医保年度内向参保地医疗保险经办机构报销医药费,并按要求提供以下资料:医保卡(证)、住院发票、住院费用明细清单、出院记录、门诊发票、门诊病历及处方、就诊医院盖章确认后的《吉安市转外就医申请表》、单位情况说明等。

  第九条 异地就医人员在已实行联网的定点医疗机构持卡就医,医药费用实时结算。应由个人负担的医药费用,由个人直接支付给就医定点医疗机构;应由个人账户及统筹基金支付的部分,由所在设区市医保经办机构直接或委托的就医地最高级别医保经办机构支付给就医地定点医疗机构。

  第十条  异地就医人员在尚未实行联网的定点医疗机构就医,医疗费用由个人全额垫付,在医疗终结后向参保地医保经办机构办理医疗费审核报销手续。

  第十一条 全市统筹区域内转诊转院就医不另行加重负担。

  经批准转诊转院人员在我市行政区域外住院费用报销比例按统筹地区相应医院级别的报销比例降低10%,未按规定办理转诊转院手续的报销比例降低20%。

  按规定办理了异地安置手续以及本办法第三条第一项的参保人员统筹地区外住院医疗,自办理异地就医手续之日起半年内视同转诊转院,半年后执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

  参保人员异地急诊住院视同转诊转院,在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构及定点医疗机构申报的,在我市行政区域外住院费用报销比例按统筹地区相应医院级别的报销比例降低10%,未按规定申报的报销比例降低20%。

  第十二条 因医疗水平或设备条件所限,异地安置参保人员患有居住地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症,应由参保人员选择的居住地最高级别定点医疗机构出具需转诊转院证明材料后方可转至其它定点医疗机构诊治,参保人员未按规定办理手续的在三级医院基础上报销比例降低10%。

  第十三条  异地就医执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准及省、市其他医保政策规定。

  第四章 异地就医的注销

  第十四条 参保人员办理异地就医核准登记手续后,自生效之日起至注销之日期间,异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销。

  异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构核准登记当日,异地就医结束时间为医疗保险经办机构核准注销当日。

  第十五条  转诊转院人员应于审批之后30天内至异地医院就诊,超过30天的应办理转异地延期手续。转异地就医人员医疗终结后应及时办理医疗费审核报销手续并同时注销异地就医。

  第十六条 异地安置人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记,未经注销,长期有效。长期在外和异地安置的参保人员在异地就医登记有效期内,因工作调动等原因,经单位出具证明并重新申报,可重新选择异地就医定点医疗机构。

  第十七条 异地安置人员返回本市长期工作或居住的,应到医保经办机构注销异地安置登记,否则将造成因医保卡冻结而无法在参保地住院。

  第五章 异地就医的监督管理

  第十八条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市异地就医工作的监督管理,市医疗保险经办机构负责全市异地就医工作的组织实施。

  第十九条 医疗保险经办机构负责对异地就医人员的就医行为和异地就医地医疗机构的医疗行为进行监管,负责对异地就医人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核。对有关报销凭证有疑问的,应采取各种方式核实,必要时应进行现场稽核。

  参保人员在我市行政区域内的各县(市、区)之间转诊转院,参保地医保经办机构负责对医疗行为的监管,就医地医保经办机构协助参保地医保经办机构做好医疗行为的监管。

  参保地和就医地医保经办机构在医疗行为监管过程中发现违法违规问题,应及时互通情况,重大情况应向同级人社行政部门和上级有关部门报告,并依法依规严肃处理。

  第二十条  各级医保经办机构发现异地就医人员有违反异地就医规定导致医保基金损失的,应追回违规的医疗费用,取消其异地就医资格,并由参保地经办机构按有关规定进行处理。

  第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第二十二条 本办法自2017年1月1日起实施。以前有关规定与本管理办法有抵触的,按本管理办法执行。

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