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吉安市人力资源和社会保障局 吉安市财政局关于印发吉安市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知
吉人社字〔2016〕199号
发布时间: 2016-12-29 来源: 市人社局 作者: 医保科 阅读:

井冈山经开区、各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局,庐陵新区经济社会发展局、财政局:

  为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求,进一步规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作,市人力资源和社会保障局、市财政局制定了《吉安市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

                          吉安市人力资源和社会保障局   吉安市财政局 
                                      2016年12月29日

    

吉安市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

   

  第一条 为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求,进一步规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作,根据《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知》(赣劳社医〔2008〕24号)、《关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》(赣人社发〔2016〕49号)、《吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法》(吉府办发〔2016〕24号)要求,结合我市实际,制定本管理办法。

  第二条  本管理办法适应于我市行政区域内所有参加城镇职工和城乡居民医保的参保人员。

  第三条  门诊特殊慢性病实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。

  第四条  统一门诊特殊慢性病病种和保障水平,规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。门诊特殊慢性病病种原则上暂定为27种,分为二类。恶性肿瘤等8种病种为Ⅰ类病种,精神病等19种病种为Ⅱ类病种。

  年度最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算,统一为10万元,执行住院起付标准和报销比例按定点医疗机构级别比例报销(一级以下定点医疗机构视同一级);Ⅱ类不设起付标准,报销比例统一为90%,单一病种城镇职工医保统筹基金实际最高支付限额为4000元,城乡居民医保统筹基金实际最高支付限额为3000元。城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销,城乡居民在相应病种限额内由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销。各病种及具体限额如下:

病种(暂定27种)

报销限额

城镇

职工

城乡

居民

Ⅰ类病种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。

纳入统筹基金支付

纳入统筹基金支付

Ⅱ类病种:(1)精神病;(2)高血压病;(3)糖尿病;(4)结核病;(5)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(6)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(7)慢性房颤;(8)心肌病(原发性);(9)慢性肝炎;(10)慢性支气管炎;(11)慢性阻塞性肺疾病;(12)慢性支气管哮喘;(13)肝硬化;(14)慢性肾病;(15)脑卒中后遗症;(16)癫痫;17)重症肌无力;(18)血吸虫病;(19)儿童生长激素缺乏症。

最高4000

最高3000

 

  参保人员同时患多种Ⅱ类门诊特殊慢性病的,最多只能选择两种病种进行申报。两种病种最高报销限额城镇职工为6000元,城乡居民为4500元。

  第五条 定点医疗机构应将门诊特殊慢性病种待遇人员信息录入医保系统。门诊特殊慢性病种待遇人员需先使用完个人(家庭)账户金额后,才能享受相应门诊特殊慢性病种待遇。

  门诊特殊慢性病种医保年度剩余额度自动清零,不得结转至下年度使用。   

  第六条 门诊特殊慢性病申报认定工作由参保地医疗保险经办机构具体组织实施。参保人员申请门诊特殊慢性病种时,应提供二级以上定点医疗机构对其所患病种方面的专家(主治医师及以上职称)出具的疾病诊断书及有关医疗资料,向当地医疗保险经办机构提出申请,由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定确认,并报同级人力资源和社会保障行政部门批准。

  第七条 基本医疗保险门诊特殊慢性病种在每年六月、十二月评审,一年两评(申报人数较少的县、市、区也可以一年一评),每次有效期三年(中途死亡参保人员剩余额度自动清零)。三年后如病情还需享受门诊特殊慢性病种待遇,需重新提交资料申报。

  第八条 门诊特殊慢性病种医保年度与基本医疗保险医保年度一致。

  第九条 门诊特殊慢性病种实行网络实时刷卡管理。门诊特殊慢性病参保人持卡在定点医疗机构刷卡记账。在没有实行刷卡记账之前或因其他原因不能记账的,参保人的门诊特殊慢性病种医疗费应在医保年度规定的时间内,分别由参保单位或人力资源和社会保障所统一填写统筹基金结算表,附发票、处方和《门诊特殊慢性病种医疗证》报医疗保险经办机构审批支付。

  第十条 门诊特殊慢性病用药和诊疗项目按三个目录管理执行。

  第十一条 定点医疗机构和处方权医师及参保人员应严格执行基本医疗保险的各项规定。门诊特殊慢性病种处方权医师诊治时,应认真核对参保人员身份,合理治疗并做好用药治疗记录等相关服务工作。对违反门诊特殊慢性病种管理规定的治疗所产生的费用,医疗保险经办机构不予支付。

  第十二条 门诊特殊慢性病种诊断标准由市级医疗保险经办机构组织相关医疗专家另行制定。

  第十三条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第十四条 本办法自2017年1月1日起实施。

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