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关于开展2016年度医疗保险定点医疗机构年度监督考核和分级管理评定工作的通知
吉人社字〔2016〕185号
发布时间: 2016-12-15 来源: 市人社局 作者: 医保科 阅读:

各县(市、区)人力资源和社会保障局、食品药品监督管理局、卫生和计划生育委员会,市本级各定点医疗机构:

  为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据吉安市人力资源和社会保障局关于转发《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》的通知〉(吉人社字〔2016〕150号)、《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》(赣人社发〔2010〕16号)的精神,决定开展2016年度医疗保险定点医疗机构年度监督考核和分级管理评定工作。现将有关事项通知如下:

  一、年度监督考核和分级管理评定对象

  现与各级医疗保险经办机构签订服务协议的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构(原城镇居民医保及原新农合定点医疗机构),具体对象名单由经办机构负责提供。市本级、各县(市、区)按照吉人社字〔2015〕46号文件精神,根据属地管理原则,对所属定点医疗机构进行年度监督考核和分级管理评定。

  二、年度监督考核和分级管理评定内容

  定点医疗机构注册登记和相关执业资质情况,履行医疗保险协议、执行医保政策法规、规范完善医保管理、提高医保服务质量等方面的情况,建立和完善医疗保险管理制度的情况,内部日常考核工作情况,医疗保险信息系统运行情况,为员工缴纳养老、医疗、工伤等社会保险费的情况,执行国家、省药监和物价部门规定的医疗服务或药品价格政策的情况,加强从事医疗保险管理、服务工作人员业务培训等情况。

  三、时间安排

  为了减轻定点单位的事务性负担,便于工作,市本级定点医疗机构的年度监督考核和分级管理评定工作同步进行。市本级时间安排为2016年12月21日至2016年12月28日(具体时间安排见附件7)。各县(市、区)自行确定时间,但不得晚于2017年1月9日结束。

  四、年度监督考核及分级管理评定须提供的材料

  (一)定点医疗机构履行医疗保险服务协议和开展医疗保险工作情况的年度总结材料。

  (二)本年度初至11月底医保业务收入支出(当期总收入、总支出、税后盈利)报表。

  (三)单位员工参加养老、医疗、工伤等社会保险情况。

  (四)医疗机构执业许可证、法人证书副本及复印件。

  (五)医、药、护、技等人员的花名册,以及其资格或执业证书及复印件;医、药、护、技等人员超过30人的定点单位,报送纸质花名册。对人员资格或执业证书的原件需进行现场抽查。

  (六)附件1、附件2、附件3、附件4、附件6自评分数。

  市本级定点医疗机构请于2016年12月19日前将上述材料报市人社局医保科及市医保局医管科。逾期不报送材料的,不纳入本年度的监督考核和分级管理评定,视为自动解除医疗保险服务协议。

  五、年度监督考核和分级管理评定的方式及结果的应用

  (一)年度监督考核

  年度监督考核工作包括平时协议履行考核和年终监督考核。年度监督考核总分为100分,其中:平时协议履行考核70分,由经办机构根据平时考核结果评估;年终监督考核30分,由人社部门根据年终监督考核情况综合评估(评估内容见《吉安市基本医疗保险定点医疗机构年终监督考核评分表》(附件6))。平时协议履行考核分值合并年终监督考核分值为年度监督考核总得分,80分(含80分)以上为合格,低于80分为不合格。

  年度监督考核结果定为“合格”的,医保经办机构与其签订服务协议(其中得分为80-89分的,对考核发现的部分不合格指标和违反医疗保险规定的行为采取警告、通报批评,限期整改)。原经省厅核准备案的定点医疗机构或原新农合定点医疗机构,不再作为签订服务协议的依据。年度监督考核结果定为“不合格”的,直接解除其定点服务协议;解除定点服务协议的医疗机构在本年度和下一个年度内不得重新申请定点。经办机构在签订2017年度定点服务协议时要根据年度监督考核得分以及审计情况等,对原已签订服务协议的定点医疗机构(包括原新农合定点医疗机构),符合条件的继续签订服务协议;不符合条件的,提出整改意见,整改不到位的,终止服务协议。

  各级经办机构要对已签订服务协议的定点医疗机构,实行协议的动态管理,完善退出机制。对违反服务协议的定点医疗机构,要根据不同情况,依法依规处理,其中需要暂停或终止服务协议的,应立即暂停或终止服务协议。

  各级人社行政部门应及时向社会公布2016年度医疗保险定点医疗机构年度考核结果,对已签订2017年度服务协议的定点医疗机构汇总表(附件8)在2017年3月15日前报市局和市医保局,市局将在市人社网站上公布并报省人力资源和社会保障厅统一在厅门户网站对外公布,接受社会监督。

  (二)分级管理评定

  分级管理评定分为日常类、档案类、现场类、数据类。日常类根据日常掌握的情况按日常考核办法评出相应分数;档案类由评定工作组在现场听取汇报,查阅参保人员住院病历、相关文件和纸质记录后评出;现场类由评定工作组在门诊部、住院部、药房、出院收费处等现场查看及抽查询问参保人员或医务人员评出(群众满意度调查表随机选取不少于20名)。根据以上档案类、现场类、数据类和满意度分值总分合并日常内考核分值为年度总得分。

  六、组织领导

  为保证工作质量,成立市年度监督考核和分级管理评定工作小组,市人社局副局长王宇安任组长,市人社局纪检组长曾发宗、市医保局局长刘赋祝任副组长,市人社局、市卫计委、市食药监局、市发改委、市医保局等相关工作人员为工作组成员,市人社局医保科熊振山、市医保局吴小勇具体负责协调工作。各县(市、区)也应成立相应的工作小组,负责做好本辖区定点医疗机构年度监督考核和分级管理评定工作。

  附件:1.2016年度市本级定点医疗机构分级评定日常类评分指标;

  2.2016年度市本级定点医疗机构分级评定档案类评分指标;

  3.2016年度市本级定点医疗机构分级评定现场类评分指标;

  4.2016年度市本级定点医疗机构分级评定数据类评分指标

  5.2016年度市本级定点医疗机构分级评定社会满意度调查问卷;

  6.2016年度吉安市基本医疗保险定点医疗机构年终考核评分表;

  7.市本级定点医疗机构年度考核和分级管理评定工作安排表;

  8.2017年度签订服务协议的定点医药机构汇总表。

    

                           吉安市人力资源和社会保障局   吉安市食品药品监督管理局
                      吉安市卫生和计划生育委员会 
                          2016年12月15日

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