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吉安市人民政府办公室关于印发吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
吉府办发〔2016〕24号
发布时间: 2016-12-12 来源: 市政府办 作者: 阅读:

井冈山管理局,井冈山经开区管委会,各县(市、区)人民政府,庐陵新区管委会,市直有关单位:

  《吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

                                        2016年12月12日
  

  (此件主动公开)

  

吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法

   

  第一章 总 则

  第一条 为了统一城乡居民基本医疗保险,保障城乡居民公平享有基本医疗保险权利,根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号),结合我市实际,制定本办法。

  第二条  吉安市行政区域内城乡居民基本医疗保险适用本办法。

  第三条 城乡居民基本医疗保险市级统筹坚持以下原则:

  (一)坚持政府、社会、个人分担,权力义务对等的原则;

  (二)坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则;

  (三)坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有的原则;

  (四)坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则;

  (五)坚持推进市级统筹与分步实施到位相结合的原则。先实行风险调剂金制度,待条件成熟后逐步过渡到统收统支模式;

  (六)坚持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低。

  第四条 市、县(市、区)人民政府为本辖区内城乡居民医疗保险工作的第一责任人,各乡镇人民政府、街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动和组织参保缴费工作。各级人民政府要将城乡居民基本医疗保险扩面征缴工作纳入政府工作年度重点目标考评体系。  

  各级人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作,各级医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作;

  发改部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划,负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作;

  财政部门负责完善城乡居民基本医疗保险基金财务会计制度,研究统一的财政补助政策,并按政策落实财政补助资金,做好城乡基本医疗保险管理和经办工作的经费保障;

  审计部门负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审查监督;

  卫生计生部门负责加强对定点医疗服务机构的监督管理,落实就医优惠政策;

  民政部门负责定期向同级医疗保险经办机构提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息,协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作;

  残联部门负责定期向同级医疗保险经办机构提供重度残疾学生和儿童,城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人等各类困难人员信息,协助做好参保工作;

  扶贫移民部门负责定期向同级医疗经办机构提供农村建档立卡贫困户人员信息,协助做好参保工作;

  教育部门负责定期提供全市全日制普通高校和中等职业学校学生入学和毕业等信息,做好在校学生参保宣传,协助做好参保登记、缴费工作;

  公安部门负责定期提供全市城乡户籍人口和流动人口信息,会同有关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为;

  保险业协会负责对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。

  其他各有关部门应各司其职,密切配合,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。 

  第二章 参保对象

  第五条 城乡居民基本医疗保险的参保对象为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外,具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校大专院校学生以及政府规定的其他特殊人员。

  第六条 农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,有困难的可按本办法规定参加城乡居民基本医疗保险。

  第七条  城乡居民以户为单位参加城乡居民基本医疗保险,不得选择性参保。

  第三章 基金筹集

  第八条 城乡居民基本医疗保险基金实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

  第九条 城乡居民基本医疗保险基金构成:

  (一)参保居民个人缴纳的医疗保险费;

  (二)各级政府的补助资金;

  (三)社会捐助的资金;

  (四)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入;

  (五)依法纳入的其他资金。

  第十条 城乡居民执行统一的基本医疗保险基金筹资标准。2017年筹资标准为570元,其中个人缴费为150元,财政补助为420元。上级另有规定的从其规定。

  特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由财政全额补助。

  高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

  第十一条 完善筹资动态调整机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

  第四章 参保缴费

  第十二条 城乡居民参保缴费,由以下单位负责组织,并应在规定的期限内持规定的相关材料到相应的机构办理参保登记和缴费手续。

  (一)城市居民(含中小学学生)由所在街道(乡镇)统一组织参保。参保人持所需要的材料到乡镇人力资源和社会保障所、街道办事处(社区居委会)或其他城乡居民基本医疗保险经办网点办理参保登记,经办网点应及时将参保登记信息录入信息系统;

  (二)农村居民(含中小学学生)由所在乡镇(街道)统一组织参保。由村委会安排,统一上门收集参保资料,审核、开具统一的专用收据、登记农村居民参保信息后,汇总报乡镇(街道)人力资源和社会保障所审核,审核合格后由乡镇(街道)人力资源和社会保障所及时将参保登记信息录入信息系统;

  (三)外来经商、务工人员及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的人力资源和社会保障所(社区居委会)办理参保登记,由人力资源和社会保障所(社区居委会)及时将参保登记信息录入信息系统;

  (四)全日制在校大学生、中等职业学校学生以学校为单位统一参保。按学制年限在入学当年一次性为学生统一办理参保登记手续及代收个人缴费(指中职学生),学校汇总后统一报所属医疗保险经办机构审核并将参保登记信息录入系统;

  (五)特殊城乡居民(享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭60岁以上的老年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员、重度残疾人等)每年由民政、残联、扶贫移民等部门在当年缴费期内提供当年年底在册的特殊城乡居民名单,并经财政部门核定后,报所属参保地医疗保险经办机构办理参保备案。

  各地应创造条件鼓励参保人员通过个人社保编号、身份证号码或社会保障卡在金融机构、网上银行或第三方支付平台办理年度参保续保缴费。

  第十三条 城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

  (一)符合参保条件的本市户籍城乡居民应提供户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

  (二)符合参保条件(以公安部门出具的居住证为参保条件)的外来经商、务工人员及其未成年子女提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、居住证或用人单位及乡镇(街道)的证明、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

  (三)个人自缴部分符合相关救助政策的城乡居民提供相关部门的证明材料、户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

  (四)大学生、中等职业学校学生由学校提供学生参保信息等资料。

  第十四条 城乡居民基本医疗保险实行按年参保缴费制度,医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。每年10月1日至次年3月31日之间为下一年度城乡居民基本医疗保险参保缴费期。

  大学生医疗保险年度为当年9月1日至次年8月31日,参保登记时间为当年9月1日至12月31日。大学生毕业当年医疗保险待遇年度可延长至当年12月31日(期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外)。

  存在特殊情况(流动人员未成年子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国回国人员、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等)的城乡居民可在非缴费期到医保经办机构办理参保登记并从参保缴费次日起享受相应医疗保险待遇(不实行补缴规定)。

  新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险,其父母等家庭成员已按规定参保的,凭出生证明和户口簿等材料在出生后6个月之内办理参保手续并享受当年医疗保险待遇,自第二年起按规定缴纳参保费用。

  第十五条 城乡居民参保应当在缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费,享受相应的参保年度医疗保险待遇。未在年度参保缴费期参保缴费的,视为未参保或中断续保人员,不能享受当年度医疗保险待遇。城乡居民医保制度出台后,城乡居民参加2017年度城乡居民基本医疗保险时不再补缴2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费。自2017年参保年度始,应按年度缴费参保,应自2017年参保年度起补缴欠费期间的个人应缴纳的参保费用,2017年后出生的参保人员从出生后次年起补缴。

  第五章 基本医疗保险制度的衔接

  第十六条 建立城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险相互衔接机制,方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系,享受基本医疗保险待遇。

  第十七条 本统筹区内城乡居民基本医疗保险参保人员中途转为参加城镇职工基本医疗保险时,原个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还,享受城镇职工基本医疗保险待遇。城镇职工医保参保年限可抵城乡居民医保参保年限,城乡居民医保参保年限不可抵城镇职工医保参保年限。

  第十八条 本统筹区内城镇职工基本医疗保险参保人员中途转为参加城乡居民基本医疗保险时,到城镇职工基本医疗保险参保地医疗保险经办机构办理参保中止手续后,按规定参加城乡居民基本医疗保险,享受相应城乡居民基本医疗保险待遇。

  第六章 医疗保险待遇

  第十九条 门诊统筹待遇。各县(市、区)要结合本地实际,在充分考虑门诊医疗待遇保障历史延承和基金承受能力的基础上,合理选择适合本地城乡居民基本医疗保险门诊医疗的保障方式,选择实施普通门诊统筹制度或家庭账户门诊统筹制度。

  各县(市、区)要按照省人社厅《关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》(赣人社发〔2016〕49号)文件精神和本实施办法要求,制定具体管理办法。

  (一)普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹不设起付线,政策范围内门诊医疗费用报销比例为50%(其中,一级及一级以下医疗机构65%),继续实施基层医疗卫生机构一般诊疗费政策。

  (二)家庭账户门诊统筹待遇。城乡居民门诊家庭账户每年按个人缴费标准的50%划入,并通过参保登记时明确的家庭成员关系,可采取系统绑定的形式以户为单位建立门诊家庭账户,主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用支付,也可抵缴城乡居民个人缴费。家庭账户余额不得提取现金和透支,结余可结转下年使用和继承。

  第二十条 门诊特殊慢性病待遇。建立门诊特殊慢性病统筹制度,统一全市门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。门诊特殊慢性病管理办法另行制定。

  第二十一条 住院医疗待遇。参保城乡居民在一个参保缴费年度内,住院所发生的符合政策规定的医疗费用进入统筹基金住院补偿时设立起付标准、报销比例和最高累计支付限额。

  (一)起付标准:一级定点医疗机构100元,二级定点医疗机构400元,三级定点医疗机构600元。每次住院都应扣除相应的起付线,但参保人一个医保年度内累计负担起付线不超过1000元。

  特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在统筹地区内的一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

  (二)报销比例:一级定点医疗机构90%,二级定点医疗机构80%,三级定点医疗机构60%。

  按规定办理了转诊转院手续(包括异地急诊入院)的参保人员按统筹地区相应定点医疗机构级别的报销比例降低10%,未按规定办理手续的报销比例降低20%。

  按规定办理了异地安置手续的统筹地区外住院医疗,自办理之日起半年内视同转诊转院,半年后执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

  (三)最高累计支付限额。统筹基金政策范围内年度最高累计支付限额为10万元。

  第二十二条 生育医疗待遇。城乡居民基本医疗保险保障符合国家、省、市计划生育政策的生育医疗待遇,参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用可按相应的住院医疗待遇标准纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。

  第二十三条 大病保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民大病保险。大病保险筹资标准为每人每年40元,在一个医疗保险年度内,结合基本医疗保险,城乡居民大病保险政策范围内医疗费用最高支付限额为35万元,今后依据经济社会发展水平和上级有关政策规定进行动态调整。城乡居民大病保险办法另行制定。

  第二十四条 城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三个目录)规定。

  (一)住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付;使用乙类药品,个人需先自付10%后,再按照规定的比例支付;丙类药品按照省人社厅相关政策执行。

  (二)住院医疗中使用的甲类诊疗项目和治疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付;200元以上乙类、丙类诊疗项目和治疗项目,个人需先自付15%后,再按照规定的比例支付。

  (三) 因病情需要,经批准参保人员使用的体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价(具体按省里统一规定执行),在报销最高限价以内的材料费用个人负担15%后,再按照规定的比例支付,超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。

  住院床位费报销的最高限额为:一级医院每人每天10元,二级医院20元,三级医院25元,低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自付。

  第七章 医疗服务管理

  第二十五条 定点医药机构协议管理。医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并依据协议内容对定点服务机构及其工作人员进行监管和考核。

  定点医药机构管理办法按吉安市人力资源和社会保障局关于转发《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(吉人社字〔2016〕150号)规定执行。

  凡未与经办机构签订定点服务协议的,不得开展医疗保险业务,不得发生医疗保险基金结算。

  第二十六条 住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保管理科室审批同意后(急诊抢救可先用后批,但必须补办审批手续)方可使用,未经审批同意的不予支付。

  第二十七条 加强异地就医管理。因本地医疗技术设备等条件限制,参保人员转本市行政区域外就诊的,需本地二级及以上定点医疗机构出具市外转院证明,并经当地医疗保险经办机构同意,方可转外就医。

  参保人员长期在异地务工或随子女亲属在异地长期居住的,可办理异地安置就医手续,按规定享受相关医疗待遇。

  参保人员因外出务工、旅游、探亲等突发疾病需要在外出地急诊就医的,应在就诊后五个工作日内向参保地医疗保险经办机构报备。其医疗费用按市外转院就医规定政策报销。

  异地就医管理办法另行制定。

  第二十八条 城乡居民医疗保险参保人员在本统筹区内定点医药机构发生的医疗费用,原则上实现刷卡即时结算;定点医药机构按服务协议与经办机构进行清算。

  第二十九条  城乡居民医疗保险参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医医疗费用,或因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用,未实现刷卡即时结算的,由个人全额垫付,并在规定时间内回参保地医疗保险经办机构审核报销。

  第三十条 参保城乡居民因突发疾病在门诊抢救在医疗机构死亡所发生的医疗费用,符合计生政策视同参保期内的新生儿经抢救无效死亡所产生的医疗费用,参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构按视同住院报销医疗费用。

  第三十一条 参保居民因急诊、紧急抢救在市内非定点医疗机构住院的,家属应在入院后48小时内(节假日顺延)告知参保地医疗保险经办机构,待病情稳定后转入定点医疗机构。其医疗费用按本市三级定点医疗机构住院医疗报销比例支付。

  第三十二条 参保居民因下列情况造成的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付:

  (一)应当从工伤、生育保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等所致的;

  (六)按有关规定不予支付的其他情形。

  第八章 基金管理和监督

  第三十三条 城乡居民基本医疗保险基金执行国家统一的制度纳入社会保障基金财政专户,单独设立账户,实行收支两条线管理,专款专用,任何组织和个人不得侵占挪用。

  第三十四条 建立市级调剂金制度。各县(市、区)每年按本地上年基金总量的3%上缴风险调剂金,总额控制在当年全市城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%左右。市级风险调剂金管理使用办法另行制定。

  第三十五条 建立城乡居民基本医疗保险异地就医即时结算周转等制度,保障参保人员市内异地就医“一卡通”和省内异地就医即时结算工作顺利开展。

  第三十六条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的,由人社部门责令退回,并按规定处以罚金;情节严重的,终止服务协议;涉嫌违法犯罪的,移送公安机关等相关部门处理。

  第三十七条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的,医疗保险经办机构不予支付。已经支付的,予以追回,并暂停其医疗保险待遇,涉嫌违法犯罪的,移送公安机关处理。

  第三十八条 城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第九章 经办机构能力建设

  第三十九条 建立全市统一的医疗保险信息管理系统,参保居民门诊及住院就诊时,持社会保障卡(或医保卡)、市民卡记帐医疗,实行全市 “一卡通”即时结算管理。同时,按照全省统一部署进一步推进省内异地联网记账医疗服务,实现基本医疗保险、大病保险“一站式”同步结算。

  第四十条 建立城乡居民基本医疗保险经办工作经费保障机制。城乡居民医疗保险以当年6月30日之前参保人数为基数,原则上按每人每年不低于2元的标准安排专项工作经费,具体标准由各县(市、区)自定,并由同级财政列入预算。市级财政安排市医保经办机构一定的城乡居民医保统筹管理工作经费。

  第四十一条 各级医疗保险经办机构委托居委会(村委会)人员办理参保续保工作给予相关工作经费,列入同级财政年度预算,不得在基金和经办机构年度工作经费中列支。同时,各地要加大财政投入力度,确保网络系统升级、维护及医保卡制作经费。

  第四十二条 建立健全市、县(市、区)、乡镇(街道)统筹城乡居民医疗保险经办服务体系,按照参保人数一定比例合理确定工作人员总量。可在行政村(社区)设立医疗保险管理服务岗,采取政府购买服务等方式,配备一名工作人员。其业务工作接受人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构管理和监督。

  加强医疗保险经办机构业务培训和队伍建设,统一经办流程和服务标准,提高服务质量和工作效率,为群众提供规范、优质、高效、便捷的服务。

  第十章 附 则

  第四十三条 市政府授权市人力资源和社会保障局、财政局根据国家和省有关政策规定,结合我市经济社会发展水平、城乡居民医保基金运行情况,对筹资标准和待遇水平进行动态调整。

  第四十四条 因自然灾害、重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费,由财政另行安排。

  第四十五条 本办法相关配套文件由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

  第四十六条 本办法自2017年1月1日起施行。凡以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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