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浅谈医保基金的监管
发布时间: 2017-08-22 来源: 永新县医保局 作者: 汪志冰 阅读:

  医疗保险是集聚了单位和社会成员的经济力量,加上政府的资助,可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助,减轻医疗费用负担,防止患病的社会成员“因病致贫”,所以医疗保险基金的安全与否,直接关系到广大参保人的切身利益。但部分机构和人员只顾个人利益,把医疗保险基金当成“唐僧肉”、“聚财宝”,吞噬医保基金,造成基金大量不合理流失,消弱了医疗保险的保障能力,也阻碍了医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。

  一、医保基金漏洞增多,是造成基金流失的原因

  医保基金漏洞涉嫌医、患和保三方面。医院管理服务不规范、追求经济利益最大化,医务人员个人利益自我化、执行政策不严格;医保病人眼前利益化、钻政策的空子,骗取医保基金;医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位等,是造成基金流失的主要原因。

  (一)医院方面的问题

  当前的医院利益目标在于追求经济效益,忽视了社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑,医保定点医院放任医务人员利用各种手段多用多占、骗取医保基金,导致医保基金流失,具体表现为:

  1、“小病大治”、延长住院天数现象严重

  医院追求经济效益,放任医务人员追求个人利益,人为套取医保基金,如一医院住院患者贺某,因冠状动脉粥样硬化性心脏病于2017年5月10日至6月9日住院,每日费用清单显示5月22日、23、24、25、26、27、28、30、31日,6月1日、2、3、4、5、6、7、8只有物理治疗和床位、护理、诊查、输液以及输液器等;某医院住院患者汪某,头颅和胸部CT检查示未见明显异常,但医生收治入院10多天,且大剂量使用骨肽注射液和参脉注射液等药物。这种不合理的住院行为不仅导致医保基金流失,也损害了参保人的利益,同时也是一种职业道德和人性的流失。

  2、揽住院病人,挂床、空床住院、放宽入院条件套取医保基金

  大部分医院将一些症状轻微、无需住院的门诊病人按住院病人收治,或把多次看门诊的病人编造成住院病人,挂床住院治疗。这类病人多数是在门诊输液治疗,输液结束回家,病人的病床都是空床。如某卫生院现场检查时该院电脑显示当日住院病人61人,实际只有3人在输液;还有一卫生院现场检查时该院电脑显示当日住院病人33人,实际住院人数只有1人。甚至一些地方的卫生主管部门出台“医生绩效与收入挂钩”文件,更是滋长了挂床、空床住院等行为。

  3、虚开检查套取医保基金

  在利益的驱动下,一些医院和医务人员不仅把职业道德、政策法规丢之脑后,其行为甚至可以用无耻来形容,如某医院对患者开列了检查项目收取了费用、或根本就没有检查直接收取费用,核查其病历,见近2/3的检查单没有时间没有姓名;某私立医院将特殊检查项目(如CT)列为常规检查,抽查病历CT检查基本覆盖所有住院病人,且多次出现2次收费。

  (二)参保人方面的问题

  我国医保政策现状:参保患者必须承担起付线的费用;大型诊疗项目和乙类药品费用,个人必须承担一定比例;非医保目录药品费用全部自理。一些参保群众为了达到减少个人费用支出的目的,想尽了种种方法:

  1、有个头疼脑热就住院。一些只要看门诊或一些患有慢性病的参保人员日常只需吃药治疗,却错误的认为住院比较合算。医生不加以任何解释,乐得“顺水推舟”为其办理住院手续,甚至一些不良医生还会引诱参保人员入院,这些行为让医疗保险基金一次次“买单”。

  2、钻医保政策漏洞。慢性病门诊是参保人先用完个人(家庭)帐户的金额后,才可以享受门诊报销。一些慢性病参保人很是钻研理解并掌握医保政策,个人(家庭)帐户金额一到,就上药店买补药、保健酒,甚至用的吃的都买了。卡上的钱用完后才会到医院进行慢性病门诊购买药品。

  3、伪造、串换处方。有些病人为了使用自费药或不可报销的材料费,要求医生伪造处方报销;也有些病人在上级医院做的大型门诊检查拿回当地卫生院按住院“洗白”报销。同时对患者来说,在药品消费方面缺乏足够的选择能力,无法摆脱对医生的依赖,因此在花了很多冤枉钱的同时,也加大了医保基金的支出。

  4、冒名顶替报销。一些未参保人员通过不当手段或与医务人员串通,以参保人员名义办理住院手续,让医疗保险基金免费为他们“买单”。检查中,不仅发现“一人参保,全家受用”现象,还出现医生一个月为多起非参保人员以参保人员名义办理住院手续行为。

  (三)医保经办机构方面的问题

  医保经办机构监管制度不完善、检查不到位也是造成医保基金流失的原因。

  1、医保制度存有漏洞。现行的结算办法是事后核查、追究为主;定点单位诚信等级评定不到位;经办机构内控制度执行不到位等。

  2、医保经办机构管理水平、经办人员素质有待进一步提高。每年发生医药费用的参合群众数量是庞大的,涉及面广,医保机构具有医学专业人员又少,尤其是稽核人员更少。对某些医院违规行为监管不到位,对定点医疗机构的某些虚假费用审核不到位等,同样造成基金流失。

  二、堵塞医疗保险基金流失的思考

  (一)建立健全相应的法律法规,做到有法可依

  建议政府在《社会保险法》的前提下下发关于医疗保险的地方性管理条例,作为医疗保险监督管理的法律依据,对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性,制定与医生切身利益相关的医保定岗医生监管协议,严厉制裁“骗保”医疗机构、医务人员和当事人,增加其违法和犯罪成本。  

  (二)加强医保经办机构队伍建设,完善监管方式

  1、加大资金成本投入,提高医保经办机构队伍人员专业水平,选调有责任心的优秀医学人员充实稽核队伍。医疗保险基金的管理是一项综合性很强的工作,需要综合运用医学等多方面的知识,经办人员不光要有责任感,更要具备丰富的知识与经验,会认真分析,发现疑点,能针对性的开展巡查、核查工作。

  2、强化业务素质,提高服务质量。医保经办人员应结合实际工作,学习业务知识和上级的政策和规定,定期组织学习《社会保险法》和《工伤保险条例》,努力提高办事能力和服务质量。

  4、加强异地交叉稽核。在很多地方的医保局,有些奇怪的现象,医保稽核是没人主动愿意干的,因为得罪人。抽调异地医保局医学专业人员进行交叉稽核,是减少“人情”和防止得罪人的好办法。

  (三)完善对定点医疗机构的管理配套政策

  1、卫生主管部门应强化医疗机构从业人员行为规范,对一些违规操作的医务人员应取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。

  2、强化对定点医疗机构的考核和年检制度,对医疗机构诚信等级的评定;强化对医务人员的职业道德教育,加大医生的监督检查,切实纠正医疗服务中的不正之风。对那些违规操作的单位和医生,轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法,促使其严格按照“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”标准办事。

  2、完善控费结算办法,实行多种控费政策结合,按床日付费、单病种付费、住院天数、次均付费定额控制和住院床位等方式组合起来,促使定点医疗机构在正常获益的情况下,自觉地控制医疗费用。 

  3、强化对定点医疗机构和医生、定点零售药店、参保单位、参保人员的行为监督,实施举报重奖,充分调动广大群众参与监督。同时对违规医生取消其为参保人员看病的处方权,对违规医院和药店取消其定点资格;对违规参保人员取消其当年参保资格。构成犯罪的,一律交由司法机关追究刑事责任。

  医保基金是参保人的保命钱和救命钱,管好参保人的救命钱,对保障公民权益、维护社会稳定、构建和谐社会意义重大。只要制订出规范细致的管理办法,一定能使医保基金在管理者、执行者和参保人之间得到均衡有序的运用,让医保事业回归良性轨道。

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